ZIJN MAMMOGRAFIEËN DE MOEITE WAARD?

Leidt het samenpersen en röntgenfoto’s maken van de borsten echt tot minder doden door borstkanker?

Door John R. Lee, M.D.

Beste lezer,

Ik vind het fijn om mijn huiskamer in de winter te verwarmen met een houtkachel. In de ochtend plaats ik eenvoudig een beetje hout bovenop de oude kolen die nog leven onder de as. Eerst rookt het hout, en dat schiet er gewoonlijk ergens een klein vlammetje omhoog dat even blijft flakkeren. Niet lang daarna barst de hele stapel houtblokken bijna tegelijkertijd in vlammen uit en het huis begint op te warmen.

In de medische wereld komt een concept, dat klaar staat om “geboren” te worden, op vrijwel dezelfde wijze tot leven: nieuw ideeën worden op de as van zaken gelegd die niet langer werken en de vlam van bewustzijn komt tot leven in de hoofden van doctoren en patiënten.  Woorden verspreiden zich en uiteindelijk is er genoeg “warmte” gegenereerd om het bewustzijn van de medische praktijk op te doen leven en te verlichten, en een nieuw concept is geboren.

Routine mammografie is geen handeling die gebaseerd is op bewijsmateriaal

Mammografie is een goed voorbeeld van dit principe. Ondanks dat er weinig bewijs is van de effectiviteit ervan zijn mammografieën in de vroege jaren 70 van de 20^e eeuw een routine onderzoek geworden in de conventionele medische wetenschap. Alleen al het idee dat men in staat was om een knobbel in de borst te zien met een machine en men op die manier eerder kanker kon opsporen was opwindend genoeg om het idee gedurende tientallen jaren vast te blijven houden. En dit terwijl dat de handeling gewelddadig samenpersen en doorstraling van de borsten met zich mee brengt – beide risicofactoren voor borstkanker. En dan was er de economische kant van mammografieën: indien iedere vrouw ouder dan 35, of 40 of 50 ( het bleef steeds veranderen) iedere twee jaar of daaromtrent een mammografie zou moeten laten maken zou dat veel geld voor ziekenhuizen en klinieken betekenen.

Na een jaar of tien begonnen landen met gesocialiseerde geneeskunde, waar de regering het geld voor routine mammografieën betaalt, hun waarde in twijfel te trekken en gingen beter kijken naar de statistieken in hun enorme nationale databases. Wat ze ontdekten was dat mammografieën geen levens redden. Jawel, een goede technicus en een ervaren radioloog kunnen vaak, een jaar eerder dan een vrouw die haar borsten zelf onderzoekt het zelf zou ontdekken, een knobbel ontdekken in een borst, maar dat jaar maakte niet veel verschil of de vrouw wel of niet aan borstkanker zou overlijden.

Het vlammetje van een nieuw concept dat mammografieën geen routineonderzoek zouden moeten zijn, dat nog maar een paar jaar geleden ketterij zou zijn geweest, begon zich te ontwikkelen en is nog maar een paar maanden geleden in vlammen uitgebarsten. Vrouwen blijven met duizenden weg bij mammografieën.

Terwijl ik met heel mijn hart het wegblijven van routinemammografieën ondersteun, moet je toch heel bewust eens per maand je borsten onderzoeken op knobbeltjes.

Vrouwen die de jaarlijkse routine mammografieën krijgen hebben de neiging om de verantwoordelijkheid voor het vinden van knobbeltjes in de borsten aan de radioloog over te laten. Dat was nooit een goed idee. Het is jouw lichaam, het zijn jouw borsten, en wanneer je eenmaal vertrouwd raakt met hoe ze eruit zien en hoe ze aanvoelen, zul je in staat zijn iets ongewoons te ontdekken. Dit betekent niet dat het jouw fout is wanneer je geen borstkanker ontdekt. Doe alleen maar je best. Wanneer je een knobbeltje ontdekt in je borst moet je zeker een mammografie gaan laten maken.

De dood van de routine mammografieën brengt de noodzakelijkheid naar voren om op de eerste plaats borstkanker te voorkomen. Hier moet het echte werk geschieden: de leefomgeving moet schoon gemaakt worden, HRT moet op en goede manier voorgeschreven worden, en vrouwen moeten onderwezen worden over wat borstkanker veroorzaakt.

Het is tijd om de waarde van de mammografie nauwkeurig te onderzoeken

Nieuwe studies hebben twijfel geworpen over de vraag of deze onplezierige procedures levens redden. Mammografie is big business vandaag de dag. Ontelbare advertenties en dokters vertellen vrouwen om een mammografie te laten maken. Maar de waarde van deze procedure is verre van duidelijk. We weten allemaal dat mammografieën een hoog risico op vals positieve en vals negatieve bevindingen hebben. De testprocedure is onplezierig en radiatie is potentieel gevaarlijk.

Er wordt verondersteld dat mammografie het risico om te overlijden aan borstkanker verlaagt. Voorstanders argumenteren dat een mammografie een jaar eerder borsttumoren kan ontdekken dan eenvoudige palpatie. Dit “vroege” ontdekken leidt tot een vroegere behandeling en een lagere kans op borstkankermortaliteit, zo gaat het argument. Statistieken hebben dit argument gebillijkt.

Vele statistieken zijn het hier echter niet mee eens. Statistieken zij niet immuun voor partijdigheid, inclusief mechanische factoren, ( verschillende meet instrumenten in verschillende proefpersonen), studiemethodologie, bewuste en onbewuste veronderstellingen, leeftijd van de proefpersonen, socio-economische factoren, foutieve randomisatie van proefpersonen en controles, duur van de observatie, en andere verwarrende factoren.

“Lead Time” vertekening werpt twijfels

Meer dan 15 jaar geleden observeerde Dr. John C. Bailar III dat het tellen van overlevingstijd na behandeling een vertekening creëert in de meeste mammografiestudies omdat mammografie borsttumoren  een jaar eerder detecteert dan dat ze anders gevonden zouden worden door palpatie. Hij wees erop dat proefpersonen met borsttumoren die door palpatie gevonden werden tenminste één jaar geleefd hebben voorafgaand aan de tijd dat ze anders gevonden zouden zijn met een mammografie. Wanneer dit jaar toegevoegd wordt aan de overlevingstijd van de “controle” vrouwen ( die geen mammografie gebruikten), zoude hun overlevingsresultaten overeen komen met de resultaten van “subject” vrouwen wiens tumoren ontdekt werden door een mammografie.

Dit betekent dat het schijnbare verschil in overleving na behandeling niet te danken was aan vroegere behandeling als een resultaat van mammografie, maar alleen maar door een jaar eerder beginnen te tellen van de overlevingstijd in de mammografieproefpersonen. Wanneer deze factor meegenomen wordt in de statistische analyse verdwijnt het zogenaamde “voordeel” van mammografie en vroegere behandeling. Dr. Bailar, nu Professor in Epidemiologie en Biostatistiek aan de McGill Universiteit en Senior Scientist in het Office of Disease Prevention and Health Promotion, U.S. Department of Health and Human Services, noemt dit de “lead time” vertekening.

Dit zou geen verrassing moeten zijn. De kanker moet ongeveer 10 jaar lang gegroeid zijn om een borstkankercel groot genoeg te laten worden dat hij ontdekt kan worden door palpatie. Wanneer hij een jaar eerder gevonden wordt door mammografie, is de kanker al ongeveer 9 jaar gegroeid hetgeen meer dan genoeg tijd is om metastasen te verspreiden als de kanker de neiging heeft om dat te doen. Het ene jaar verschil tussen palpatie en mammografiedetectie is uiteindelijk van weinig belang.

Twee nieuwe studies werpen grote vragen op

Redden mammografieën werkelijk levens? Wanneer je de talrijke advertenties erover leest zou je denken dat de zaak afgesloten is – natuurlijk. Wanneer je de studies zelf leest, is het antwoord niet zo duidelijk. Een epidemiologische studie in 1999 vond geen daling in borstkankermortaliteit in Zweden, waar borstkankerscreening sinds 1985 aanbevolen werd. (Sjonell G, Stahle L. Halsokontroller med mammografi minskar inte dodligheten i brostcancer. Lakartidningen 1999; 96: 904-913.)

Als een resultaat hiervan bekeken twee Zweedse wetenschappers alle gepubliceerde mammografietesten om hun methodologische kwaliteit te evalueren. Hun doel was om zeker te stellen of mammografie werkelijk levens redde. (Getzsche PC, Olsen O. Is screening for breast cancer with mammography justifiable? Lancet 2000; 355: 129-134.) Hun bevindingen zijn de moeite waard om eens goed te bekijken.

In hun meta-analyse van acht identificeerbare mammografietesten vonden de auteurs dat zes ervan zeer gebrekkig door baseline onevenwichtigheden en/of inconsistenties van de randomisatie. De gebreken waren voldoende om de claims van de studies van het voordeel van mammografieën ongeldig te verklaren. De twee voldoende gerandomiseerde testen vonden geen effect van mammografiescreening op borstkankermortaliteit. (Toewijzing door middel van randomisatie betekent dat iedere aan het onderzoek deelnemende persoon evenveel kans heeft om in de interventie- of de controlegroep terecht te komen.)    

De conclusie van de meta-analyse is duidelijk. Omdat er geen betrouwbaar bewijs is dat mammografiescreening het overlijden door borstkanker kan verminderen is mammografiescreening voor borstkanker niet gerechtvaardigd. Dit betekent dat artsen geen mammografie zouden moeten laten uitvoeren en verzekeringsmaatschappijen zouden niet voor zulke testen moeten betalen.

Deze conclusie is niet zo definitief als het op het eerste gezicht zou lijken. Mammografie zou losgelaten moeten worden omdat het geen levens redt. We overkomen deze hindernis door onze aandacht te richten op meer veelbelovend onderzoek. Eerst moeten we ons denken veranderen door de oorzaak van de effecten te scheiden. De kankertumor is niet de ziekte; de tumor is het resultaat van een onderliggende metabolische disbalans. De tumor verwijderen is niet de ziekte behandelen; het is slechts het verwijderen van het effect van de ziekte. Wanneer de onderliggende disbalans niet gecorrigeerd wordt is de ziekte niet behandeld.  Wanneer de conventionele mdici zijn aandacht gaat richten op hormonale disbalans, voeding en de effecten van xeno-oestrogenen, is de vooruitgang in het voorkomen en behandelen van borstkanker veel meer waarschijnlijk dan het is wanneer we doorgaan met onze huidige fixatie op mammografieën, chirurgie, chemotherapie en bestraling.

Voor gedetailleerde informatie over hormonale belans en borstkanker lees  What Your Doctor May Not Tell You about Breast Cancer, door John R. Lee, M.D., Dr. David Zava, en Virginia Hopkins.

Hier kun je artikelen vinden over bosrtkanker Where to Find Articles about Breast Cancer door Dr. John Lee en Virginia Hopkins

Lead time= tijd van het begin van het onderzoek tot de afronding